医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,关乎全体参保人的切身利益,国家明确禁止任何骗取医保基金的违法违规行为。但仍有部分人员心存侥幸,通过冒用他人身份等方式骗取医保基金,最终受到法律的严惩,以下为一起典型冒用身份骗保案例。

肖龙(化名),男,因长期未参加基本医疗保险,日常就医费用需全额自付。2023年7月,肖龙因身体不适需就医,想到其兄肖阳(化名)已参加医疗保险,便找到肖阳商议,希望借用其身份证件就医,减轻自身经济负担。肖阳法律意识淡薄,认为兄弟间互帮互助无关紧要,便同意了肖龙的请求,将自己的身份证由肖龙使用。
自2023年7月至2024年3月期间,肖龙多次持肖阳的身份证件在我市某定点医疗机构就医,冒用肖阳的医保待遇结算医疗费用。2024年12月,肖龙因左膝关节疼痛再次持肖阳的身份证件到我市某医院住院治疗,医院工作人员结合人脸识别智能监管系统核验身份信息时,发现身份核验结果异常,肖龙的外貌与身份证登记照片存在差异,遂对其进行询问。在工作人员的追问下,肖龙如实供述了自己冒用其兄肖阳身份就医、骗取医保基金的全部事实。

该医院发现骗保线索后,立即拒绝为肖龙办理医保入院登记手续,并第一时间将该案件移交市医疗保障局处理。医保部门接到线索后,迅速开展核查工作,通过调取医保结算记录、就医病历、询问当事人等方式,核实了肖龙冒用肖阳身份骗取医保基金的违法事实,确认涉案金额为29776.91元,肖阳存在出借医保凭证供他人冒名使用的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定,医保部门对肖龙、肖阳两人作出行政处罚决定:责令二人退回骗取的医疗保障基金29776.91元,对二人合共处以骗取金额两倍的罚款共59553.82元,同时暂停肖阳医保费用联网结算功能3个月。
随后,东莞市医疗保障局将此案依法移送公安机关进一步处理。公安机关经立案侦查、调查取证后,将该案移送人民检察院审查起诉,肖氏兄弟将面临刑事处罚。

2024年5月16日,东莞市医疗保障局正式上线“医保人脸识别智能监管系统”,对医保住院患者开展人脸识别工作。系统上线后从源头上减少了冒名就医、盗刷医保凭证等违法违规行为,有效打击和减少欺诈骗保行为,维护医保基金的安全。

本案中,肖龙因未参保而冒用他人医保身份骗保,肖阳因法律意识淡薄出借医保凭证,二人的行为不仅违反了医疗保障相关法律法规,骗取了国家医疗保障基金,损害了全体参保人的共同利益,最终还将承担刑事责任。在此提醒广大参保人,医保凭证仅限本人使用,严禁出借、出租、冒用他人医保凭证就医购药,严禁虚构就医事实骗取医保基金。任何骗取医保基金的违法违规行为,都将受到法律的严惩,情节严重的将追究刑事责任,切勿心存侥幸、以身试法。

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